患者姓名：

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年龄：

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联系地址：

症状与体症： 初发病日期：

以下内容请你在有关项目上打√钩：

浮肿

乏力身困

腰痛

下肢酸软

尿痛

尿频

尿急

夜尿多

尿血

无尿

少尿

失眠多梦

其它

狼疮（SLE）抗体检查：抗Sm  抗RNP 抗SSA 抗SSB

抗ANA 抗ds-DNA

检查化验：请选取

尿蛋白：

+

++

+++

++++

潜血：

+

++

+++

++++

白细胞：

阳性

阴性

管型：

阳性

阴性

血肌酐

尿素氮

血尿酸

血色素

内生肌酐清除率(Ccr)

滤过率

A/G比值

尿量

其它

既往史： 药物过敏 肾炎 肾病综合症 扁桃体炎 乙肝 高血压

糖尿病 狼疮  其它

曾服用药物：曾在 治疗 曾用 抗生素 激素

中药 免疫抑制剂 其它

透析：

未做

肠透析

腹膜透析

血液透析

天一次

治疗结果：

治愈

缓解

无效

加重

现在用药的名称及用量 ：

需要补充的问题：